药品不良反映/事务报告表
- 不良事务:指任何爆发在患者或药物临床研究受试者中的倒运事务，，，它纷歧定同药物治疗有因果关系。？梢允且恢植涣嫉奈丛て诘恼飨(例如，，，包括异常的实验室检查等)、症状或与药品使用中有时间相关性的疾病，，，不思量是否同药品有因果关系。。
- 药物不良反映:是指及格药品在正常用法用量下泛起的与用药目的无关的有害反映。。
- 不良反映/事务的泛起不代表产品保存质量问题而药品生产企业有责任网络产品在使用中泛起的所有疑似不良反映/事务，，，以进一步评估产品特征，，，包管公众用药清静。。
- 如您在使用我公司产品时遇到不良反映/事务，，，请填写下面报告表或扫描右侧二维码进入微信小程序填写或直接电话联络（010-67806688-3：质量与不良反映咨询专线）或誊写一段包括四要素的形貌性文字，，，发送至企业指定的电子邮箱（pv@youcareyk.com）。。
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填表说明：表格中带*的项目为必填项，，，所有信息仅用于不良反映的剖析、评价，，，相关信息会严酷保密。。
患者信息
姓名
性别 *
年岁 *
体重（KG）
既往药品不良反映及过敏史
既往疾病/既往病史
嫌疑药品
是指报告人以为引起不良反映的药品
生产厂家
药品名称 *
产品批号 *
治疗疾病
用药最先、竣事时间
用法用量
合并用药
在使用嫌疑药品时联合使用的其他药品
生产厂家
药品名称
产品批号
治疗疾病
用药最先、竣事时间
用法用量
不良反映
包括泛起的症状、医院诊断、体征和相关检查
不良反映名称 *
不良反映最先时间
不良反映竣事时间
不良反映历程形貌 *
参考名堂:患者因患XX疾病，，，XX年XX月XX日使用XX药，，，何时泛起何种不良反映(相关症状、体征和相关检查)，，，何时接纳何步伐，，，何时不良反映治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。。
患者转归
报告者信息
请您留下联系方式，，，利便我们核实并为您提供更好的服务
报告人姓名 *
联系电话/邮箱 *
是否赞成随访
报告人与患者关系
附件（药品照片，，，诊断或其他质料，，，支持上传附件名堂 jpg,jpeg,png,zip,rar,zip,doc,docx,pdf,mp4）
